Скачиваний: 701. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении. История болезни (пример составления). Больная: Чернета Елена Петровна. Лечение и профилактика. Терапия должна быть направлена на: Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки. Этиология и патогенез (только для академической истории болезни). На кафедре факультетской терапии студенты 4-го курса в осеннем. Живот — участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы. Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.

История болезни по гепатологии (терапии). Цирроз печени, активная фаза. Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток.

Жалобы на ощущение скованности в ногах по вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость.

На этой странице Вы сможете найти История болезни. Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа.

Уменьшение массы тела. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул.

Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной пищи, свежеиспеченной сдобы, отрыжка. Снижение либидо. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИСчитает себя больным с 1. Резкое похудение на 4. В связи с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в третью городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности.

После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализирован в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2. В результате обследования были выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период времени, печень не была увеличена, поверхность её была мелкобугристой.

Смирнова Л.Е. Схемы написания истории болезни и кураторского листа в. Поэтому важно заполнять историю болезни чётко и последовательно, что будет Наименование учреждения Медицинская документация форма . Схема истории болезни. Методические указания для студентов II—VI курсов медицинских институтов. Под редакцией профессора А.В. Струтынского. Москва 2013 г. Схема истории болезни. История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит) Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Значительно увеличена селезёнка 2. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 7. Жил в г. Томске в 1. Томске в 1. 95. 0 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем благоустроенной квартире.

Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее специальное образование. Сразу после службы в армии в 2. В 1. 99. 1 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет.

Уровень глюкозы повышался до 2. В 1. 99. 9 году в ОКБ был поставлен диагноз желчнокаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей. Жилищно- материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 7. Вредные привычки: курил с 7 лет, бросил в 3. Аллергические реакции не отмечал.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно- психические заболевания у себя и родных отрицает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРПоложение: активное. Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное. Температура: 3. CПульс: 8. 6 ударов в минуту АД: 1. Hg. ЧДД: 1. 8 Телосложение: гиперстеническое. Кожа: бледно- жёлтая, сухая, тургор снижен. Слизистые: Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.

Подкожная клетчатка: Чрезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет. Презентация На Тему Компьютер И Здоровье Школьников на этой странице. Лимфатическая система. Подчелюстные - пальпируются единичные, мягкие, эластические, подвижные, безболезненные.

Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет. Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна. Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотр.

Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания: грудной. Частота дыхательных движений: 1.

Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол - прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны.

Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Окружность: 1. 05см. Соотношение вдохавыдоха: одинаковое. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют. Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет. Пальпация. Болевые точки: болевых точек нет. Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена.

Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое. Перкуссия. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких. Топографическая. Высота стояния верхушек: Высота стояния верхушек легких: слевасправаспереди. Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Имеются признаки расширения сосудов по типу , хорошо просвечивают полнокровные вены. Пальпация живота. Поверхностная: Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Глубокая: Желудок болезненный, ровный, эластичный, подвижный. Сигмовидная кишка: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка: Расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 4см.; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная; безболезненная, определяется урчание. Ободочная кишка: не пальпируется из- за болезненности.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАНе пальпируется. ЖЕЛУДОКПеркуссия. Над желудком определяется низкий тимпанит. Границы желудка: Верхняя - на уровне 4- го ребра по средне- ключичной линии. Левая - по передней подмышечной линии. Правая - слева по парастернальной линии. Нижняя - на 2 см.

СЕЛЕЗЕНКАПеркуссия. Поперечник: 2. 8см. Длинник: 1. 2 см. Пальпация. Пальпируется крайне болезненный край. ПЕЧЕНЬПеркуссия. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 2. Пальпация. Печень выступает за пределы рёберной дуги на 3см.

Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАМочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не выходит с обеих сторон из- под лобковой кости.

НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

Глоточный, брюшной и сухожильно- периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕБиохимический анализ крови. Наименование. Анализ Норма Билирубин общий 1.

Общий белок 7. 2,5 гл (6. Глюкоза 1. 1,3 ммольл (3,5- 5,7) Ас. Т 3. 0,9 мкатл (до 3. Ал. Т 5. 0,1 (до 4.

Мочевина 2,8 ммольл (2,5- 8,3) Креатинин 8. Общий анализ крови. Наименование. Анализ Норма Hb 8. Эритроциты 2,8. 4 * 1. Цветной показатель 0,9 1,0 Лейкоциты 4,0 * 1.

СОЭ 1. 0 ммчас (1- 1. Палочкоядерные 1 (0,6) Сегментоядерные 6. Эозинофилы 2 (0,5- 5) Лимфоциты 2. Моноциты 1. 0 (3- 1. Большое количество гиперхромных нормоцитов и микроцитов. Глюкозурический профиль.

Часы Количество Вес Сахар 8- 1. Гликемический профиль. Часы Показатель 8 9,6 1. Анализ кала на яйца глист.

Отрицательный. Общий анализ мочи. Светло- жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1. Показатели гемостаза. Наименование. Анализ Норма Протромбиновый индекс.

Содержит паспортную часть (фамилию, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессию и т. Изменения в состоянии больного и течении заболевания вносятся в И. В случае смерти больного приводится протокол патологоанатомического вскрытия. При выписке больного или переводе его в другое лечебное учреждение, а также в случае смерти дается общее заключение лечащего врача — эпикриз. В необходимых случаях служит материалом для судебного и судебно- медицинского следствия. Методтическое пособие .

Схема написания истории болезни в хирургической клинике. Паспортные данные. Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. 3. Семейное положение. Профессия. 5. Адрес.

Дата поступления в клинику. II. Жалобы. В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует датьдетальную характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больным, необходи - мо активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при даннойхирургической патологии, а больной по какой- либо причине их не упомянул. Вместе с тем, будет излишним перечислять все жалобы, которые предъявляет больной, поскольку часть из них связана с сопутствующими заболеваниями. Последние нужно выносить всоответствующий раздел истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).

В настоящем разделе не следует выделять и противопоставлять «Жалобы при поступлении» и«Жалобы в момент курации». Следует иметь в виду, что жалобы при поступлении сталиисторией настоящего заболевания и должны найти отражение в соответствующем разделе. III. История настоящего заболевания. В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором.

При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, отразить результаты ранее проведенного лечения и др. Кроме того, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными, или он считает их несущественными.

Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а все полученные от больного сведения должныбыть подвергнуты клинической оценке и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания. IV. История болезни больного. В этот раздел вносят краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие его в раннем детстве, учение, начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез. Менструации, замужество (женитьба), беременности, роды, аборты. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками. Перенесенные заболевания. Условия труда и быта: а) условия труда, характеристика профессии, производственные вредности; б) жилищные условия; в) характер питания: качественная и количественная характеристика питания, егорегулярность.

Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена,  гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма и пр. V. Настоящее состояние больного. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, температура  тела.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституция, рост, вес. Кожа и слизистая оболочка: окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая»,синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эластичность, влажность. Подкожно- жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшегоотложения жира. Наличие пастоз- ности и отеков, их локализация и распространенность. Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых узлов. При их увеличении — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение их между собой и кожей.

Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее). Суставы: изменение их конфигурации, болезненность и хруст придвижениях, объем активных и пассивных движений. Кости: деформация, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных папочек». Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочныхже- лез (при заболевании щитовидной железы и молочных желез эти органы подробно описываются в специальном разделе «местный статус»). VI. Система органов дыхания.* Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком ++, заполняются только при наличии соответствующей патологии.++ Жалобы*.+ + 1. Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.++2.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.+ + 3. Кашель: время появления, сила, длительность, характер (сухой, с мокротой).+ + 4. Мокрота: время се появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.++5. Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр. Дыхание: носом, свободное, затрудненное. Голос: охриплость, афония. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании.+ Дыхательная экскурсия грудной клетки.+ + Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной стенки. Дыхание: глубина, тип, ритм.

Число дыханий в 1 минуту. Здесь и далее разделы истории болезни, отмеченные знаком, только при наличиисоответствующей патологии. Пальпация.+ Выявление болезненных областей.+ + Определение резистентноети грудной клетки.++ Определение голосового дрожания. Перкуссия.+ Топографическая перкуссия: а)определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицей (осмотр в сантиметрах); сзади по отношению к остистому отростку седьмого шейного позвонка.

Перкуссия полей Кренига и их изменение; б) определение нижней границы легких полициям: срединно- ключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии.

Подвижность нижнего края легких определяется по лопаточной линии с обеих сторон грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: обычный, тимпанический, тупой, коробочный. Аускультация. Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.

Хрипы: сухие, влажные (мелко- , средне- , крупнопузырчатые).+ Крепитация: шум прения плевры.+ Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы: + Проба с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе- Генча. VII. Сердечно- сосудистая система.+ Жалобы.+ 1. Одышка, ее характер и время возникновения.+ 2.

Сердцебиение, ощушение перебоев.+ 3. Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация. Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологическая импульсация.+ Осмотр области шеи, выявление сердечного горба и патологической пульсации в области сердца: верхушечный толчок и его свойства, «сердечный толчок», его месторасположение и характер. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания.

Перкуссия. Определение правой, левой и верхней границы относительной тупости сердца в сантиметрах. Определение правой и левой границы абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца.

Размеры поперечника сосудистого пучка. Аускультация. Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.+ + Детальная характеристика тонов сердца: а) на верхушке сердца; б) на аорте; в) на легочной артерии; г) на трехстворчатом клапане; д) в точке Боткина.++ Ритм, его нарушения: тахикардия, брадикардия, экстрасисто- лия, мерцательная аритмия и др.++ Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов.

При нормальных границах относительной и абсолютной тупости сердца в историю болезни вносится краткая запись: «Границы сердца в пределах нормы». Шумы и их проводимость.